Al Comune di BRICHERASIO
Ufficio elettorale

Richiesta annotazione diritto voto assistito 
(LEGGE N.17/2003)

Io (nome e cognome) ______________________________________________________________ 
nato/a a _________________________________________ prov. _________ il _______________ 
residente a ___________________________ in via ______________________________________ 
civico n. ___________ telefono ____________________ cellulare n. ________________________ 
iscritto nelle liste elettorali del Comune di Bricherasio 
chiedo
l’annotazione permanente sulla tessera elettorale del diritto di voto assistito, come previsto dalla Legge n. 17 del 05.02.2003. 

A tale fine allego  la seguente  documentazione:
[ _ ] Certificato sanitario rilasciato dalla competente A.S.L. attestante l’impossibilità ad esercitare autonomamente il diritto di voto
[ _ ] Libretto di pensione con indicazione della categoria “ciechi civili”  (codice o fascia: 06, 07, 10, 11, 15, 18, 19).

Dichiaro che qualsiasi comunicazione relativa al presente procedimento potrà essere inviata, oltre che all’indirizzo di residenza, anche ai seguenti recapiti
indirizzo mail ___________________________________
indirizzo di PEC (posta elettronica certificata)____________________________________________ 
recapito diverso da quello di residenza _________________________________________________ 

Elenco allegati:
[ _ ] copia del documento di riconoscimento (carta d’identità, patente, passaporto, ecc.)

In caso di invio per posta, mail o tramite altra persona va allegata fotocopia del documento di identità del sottoscrittore.

luogo e data ______________________ 		
firma del dichiarante _______________________