Author: Account Microsoft
Last saved by: Giulia Caffaratti

Al Sig. Sindaco
Del Comune di Bricherasio

MODULO PER LA RICHIESTA
□ di RILASCIO        □ di RINNOVO   del contrassegno per persone disabili ai sensi dell’art.381 del Regolamento di esecuzione del C.D.S.approvato con D.P.R. 495/1992 e ss.mm.ii. 

Il/la sottoscritt___________________________________________________________________________

Nato/a a___________________________ il_____________ c.f. ___________________________________

Residente in Bricherasio, Via/oppure__________________________________________________________
Tel. ______________________   Mail. ______________________________________________________
□ TITOLARE del contrassegno 
□ GENITORE/TUTORE/AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO 
__________________________________________________Nato/a a___________________________ 
il_____________ c.f. ___________________________________
Residente in Bricherasio, Via/oppure__________________________________________________________

     CHIEDE
□ RILASCIO        □ RINNOVO   del contrassegno per persone disabili ai sensi dell’art.381 del Regolamento di esecuzione del C.D.S.approvato con D.P.R. 495/1992 e ss.mm.ii.
e pertanto DICHIARA ai sensi di quanto previsto dagli artt.46-47 e 76 del D.P.R. 445/2000 pienamente consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci.
SI RICORDA CHE il contrassegno scaduto di validità dovrà essere riconsegnato all’ufficio competente 
ALLEGA:
□  CERTIFICAZIONE MEDICA attestante i requisiti (art.381 del Regolamento di esecuzione del C.D.S.approvato con D.P.R. 495/1992 e ss.mm.ii.);
□ n.1 FOTOTESSERA recente del titolare del contrassegno
□ targa di .2 veicoli da abbinare al contrassegno per la circolazione in zona ZTL-APU
_________________________            ____________________________

DICHIARA INOLTRE
Ai sensi degli artt.46-47 e 76 del D.P.R. 445/2000 pienamente consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci

□ di aver presentato all’INPS domanda di revisione del verbale della commissione medica integrata in data _______________ e di essere stato convocato alla visita in data _____________
Oppure □ di aver presentato all’INPS domanda di revisione del verbale della commissione medica integrata in data _______________ ma non avere ancora una  data per la visita
Nel  caso sia nota la data della visita ma non si conosce ancora l’esito il contrassegno sarà rilasciata per la durata di mesi TRE.
Nel caso non sia nota la data della visita il contrassegno sarà rilasciato per mesi SEI.

											Firma
Lì__________________________         						_____________________