Dichiarazione sostitutiva atto di notorietà mortis causa
(D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47)	

Il/La sottoscritto/a
Cognome	Nome	Comune di nascita	Data di nascita	

Codice Fiscale	Comune residenza	Indirizzo residenza	Relazione con deceduto/a	

a conoscenza del disposto degli articoli 71 (Modalità dei controlli); 75 (Decadenza dai benefici); 76 (Norme penali) del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445; 
D I C H I A R A
di essere informato/a, ai sensi degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e che:

in data ........................ è morto/a ………………………………………………………………………………….  nato/a a …………………………………….……………., il …………………………………, residente in vita nel Comune di …………………………………………. Via ……………………………………………, n……….,
Dichiara inoltre che:

Il/la sottoscritto/a è: (inserire il grado di parentela o il titolo con la persona deceduta): ………………………………………….……
•	Non esiste alcun testamento della persona deceduta;
•	Il testamento valido alla data odierna è stato sottoscritto in data ………………………….. dalla persona deceduta; è stato pubblicato dal/la notaio ……………………...…………………………………………. in data ………………………. con numero di repertorio ……………..………... numero di serie ……………..………... e poi registrato a ……………………………………. in data ………………….. al numero: ……….………... serie ………………… 
•	Il coniuge (o l’unito civilmente) in vita della persona deceduta è ……………………………………………………………..……………...
•	Tra di loro non sussisteva alcun grado di separazione e/o alcun scioglimento di matrimonio o unione civile.
•	Il matrimonio (o l’unione civile) era in una fase di separazione o scioglimento: (dettagliare)…………………...
………………………………………………………………………………………………………………….………
•	Gli eredi della persona deceduta sono (segue sul retro):

1	Cognome	Nome	Comune di nascita	Data di nascita	
				
Comune residenza	Indirizzo residenza		Relazione con deceduto/a	
			
Eventuale incapacità ad agire (minore, interdetto/a ecc)	Cognome e nome dei rappresentanti legali (genitori, tutore ecc.)	

2	Cognome	Nome	Comune di nascita	Data di nascita	
				
Comune residenza	Indirizzo residenza		Relazione con deceduto/a	
			
Eventuale incapacità ad agire (minore, interdetto/a ecc)	Cognome e nome dei rappresentanti legali (genitori, tutore ecc.)	

3	Cognome	Nome	Comune di nascita	Data di nascita	
				
Comune residenza	Indirizzo residenza		Relazione con deceduto/a	
			
Eventuale incapacità ad agire (minore, interdetto/a ecc)	Cognome e nome dei rappresentanti legali (genitori, tutore ecc.)	

4	Cognome	Nome	Comune di nascita	Data di nascita	
				
Comune residenza	Indirizzo residenza		Relazione con deceduto/a	
			
Eventuale incapacità ad agire (minore, interdetto/a ecc)	Cognome e nome dei rappresentanti legali (genitori, tutore ecc.)	

5	Cognome	Nome	Comune di nascita	Data di nascita	
				
Comune residenza	Indirizzo residenza		Relazione con deceduto/a	
			
Eventuale incapacità ad agire (minore, interdetto/a ecc)	Cognome e nome dei rappresentanti legali (genitori, tutore ecc.)	

6	Cognome	Nome	Comune di nascita	Data di nascita	
				
Comune residenza	Indirizzo residenza		Relazione con deceduto/a	
			
Eventuale incapacità ad agire (minore, interdetto/a ecc)	Cognome e nome dei rappresentanti legali (genitori, tutore ecc.)	

•	Per un totale di n. ..… eredi, generalizzati qui;
•	tutti gli aventi diritto sono maggiori di età ed hanno la piena capacità di agire che gli aventi diritto non sono incorsi in cause di indegnità a succedere;
•	non esistono altre persone oltre a quelle indicate nell’atto che possano vantare diritti a quote di legittima o riserva o altre ragioni sull’eredità a qualunque titolo.
Il/la sottoscritto/a è infine consapevole che il presente modulo potrebbe non essere accettato dal destinatario e che, nel caso, non avrà alcun diritto di vedersi risarciti i diritti di segreteria e l’imposta di bollo, obbligatori per la presente autentica di firma.

GLI SPAZI NON UTILIZZATI, VANNO BARRATI

BRICHERASIO Lì, 30/05/2023						IL/LA DICHIARANTE
……………………………………………

Applicare contrassegno per imposta di bollo da € 16,00
Comune di BRICHERASIO
Autentica di firma ai sensi 
dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
La sottoscrizione che precede è stata apposta in mia presenza dalla persona generalizzata in cima a questo modulo identificata con ……………………………………………………………………………..
Si procede all’autenticazione di firma dopo che l’interessato/a si è dichiarato/a consapevole della responsabilità penale e delle conseguenze cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci. 
IN CARTA RESA LEGALE
 BRICHERASIO Lì, 30/05/2023
L’incaricato/a dal Sindaco