DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Artt.21 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

Il/La Sottoscritto/a __________________________________________________________

Nato/a a _____________________________ il __________________________________

residente a _______________ in via __________________________________________ 

ammonito sulle responsabilità penali sancite dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non rispondenti a verità ed a conoscenza del fatto che decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della/e dichiarazione/i non veritiera/e (art.75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445), sotto la sua personale responsabilità:
DICHIARA

LETTA E CONFERMATA LA PROPRIA DICHIARAZIONE, IL DICHIARANTE LA SOTTOSCRIVE.

BRICHERASIO, ______________________________

				IL DICHIARANTE __________________________________

AUTENTICAZIONE DELLA SOTTOSCRIZIONE
Ai sensi dell'art.21, D.P.R. 445 DEL 28/12/2000, attesto che la sottoscrizione della sopraestesa dichiarazione è stata apposta in mia presenza dal dichiarante, identificato con:
	Conoscenza Diretta
	Documento	carta ID N. ___________________ rilasciato il _________________

	dal Comune di ___________________________________

Rilasciato in RESA LEGALE per AD USO CONSENTITO
Diritti di segreteria 0.50€

BRICHERASIO, ___________________________

	L'UFFICIALE D'ANAGRAFE DELEGATO
(LEVRINO MARCO)